Гигантский флотирующий тромб грудной аорты

Флотирующий тромб в просвете аорты встречается редко. В большинстве случаев является вторичным на фоне атеросклеротического поражения аорты, расслоения, аортита. Этиологический фактор возникновения флотирующих тромбов аорты неизвестен, среди возможных причин указывают следующие: повреждение эндотелия, гиперкоагуляция, антифосфолипидный синдром, дефицит протеина C, дефицит протеина S, дефицит фактора V Лейден, гипергомоцистеинемия, семейная дисфибриногенемия, длительный прием стероидов, онкологические заболевания, ревматизм, аспергиллез, опухоли аорты. Согласно данным литературы тромб наиболее часто локализуется в просвете грудного отдела нисходящей аорты (28%), дистального отдела дуги и перешейка аорты (16%), реже – в просвете восходящей аорты (около 5%, по другим данным – до 11,6%). Одним из самых опасных осложнений флотирующего тромба считается материальная эмболия. Наиболее часто происходит эмболия артерий нижних конечностей, верхней брыжеечной артерии, почечных артерий и безусловно зависит от локализации тромба. Мы описываем случай хирургического лечения по поводу гигантского флотирующего тромба грудного отдела нисходящей аорты у пациентки, ранее перенесшей тромбоэмболию легочной артерии. Пациентка И. 54 лет планово госпитализирована в отделение хирургии артериальной патологии НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева с жалобами на общую слабость, одышку при физической нагрузке. В сентябре 2018 года отметила острое появление одышки во время физической нагрузки, боли и отека правой н/к. Госпитализирована в стационар по м/ж, по данным обследования диагностирован тромбоз вен правой н/к, двусторонняя ТЭЛА, постинфарктная пневмония справа. С этого момента постоянно принимает ривароксабан в дозе 15 мг. 30.10.2018 имплантирован временный кава-фильтр (удален 6.12.2018). В январе 2019 года в связи с ухудшением состояния пациентка обследована. По данным КТ диагностирован флотирующий тромб в просвете грудного отдела нисходящей аорты (рис. 1).

1

Рисунок 1. Компьютерная томографическая ангиография. А – аорта на уровне бифуркации легочной артерии, в просвете визуализируется «ножка» флотирующего образования; Б – аорта в среднегрудном отделе; В – в просвете аорты визуализируется флотирующая часть образования; Г – просвет аорты над чревным стволом свободен.

Учитывая высокий риск дистальной эмболии, невозможность выполнения адекватной тромбэктомии закрытым методом (баллонная тромбэктомия, катетерная аспирация), в отделении хирургии артериальной патологии НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева пациентке успешно выполнена трансаортальная тромбэктомия из грудной аорты с протезированием нисходящей грудной аорты через левостороннюю боковую торакотомию в условиях искусственного кровообращения.

2

Рисунок 2. Интраоперационный материал. Удаленное образование из просвета аорты

Послеоперационный период протекал без осложнений. Признаков дыхательной недостаточности не отмечено. На 9-е сутки после операции пациентка выписана из отделения под наблюдение врачей по месту жительства. Рекомендована консультация гематолога на предмет выявления аномалии системы гемостаза.