Диагностические возможности контрастной маммографии у женщин из группы высокого риска

Д.м.н. Меских Е.В.  Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ

 Цель исследования: оценка диагностических возможностей контрастной маммографии у женщин с группой высокого риска.

Задачи исследования:

1)        разработка рентгенологической семиотики доброкачественных и злокачественных образований молочных желез по данным контрастной маммографии (СЕБМ);

2)        проведение сравнительного анализа эффективности стандартной маммографии, МРТ и контрастной маммографии (CESM),

3)        оценка прогностической ценности последней в диагностике заболеваний молочных желез у женщин с высокой группой риска.

Для решения поставленных задач нами с 01.01.2018 по 31.11.2018 было обследовано 6000 женщин. Из 4551 выполненных цифровых рентгеновских маммографий -1629 снимков были с плотным фоном и соответствовали категориям С и D по классификации BI-RADS.

В исследование было включено 417 пациенток с категорией BI-RADS 3 и BI-RADS  4.  Сформировано 3 группы:

1          группа CESM + УЗИ   75 человек,

2          группа МРТ + УЗИ   39 человек;

3          контрольная группа стандартных методов исследования — 303 человека.

Наибольшую группу обследуемых составили женщины в возрасте от 40 до 49 лет.

Результаты выявленных изменений были следующими: — в 60 % случаев диагностировалась фиброзно-кистозная мастопатия в контрольной группе, и в 50 % в обеих исследуемых группах. Доброкачественные образования были выявлены у 30 % больных в группах CESM+УЗИ и МРТ+УЗИ, и 40 % в контрольной группе. Рак молочной железы был выявлен в 2 % в контрольной группе, а в группах CESM+УЗИ и МРТ+УЗИ — в каждом пятом случае.

Для диагностики заболеваний молочных желез использовались разные методы исследования, в том числе новая методика — двуэнергетическая контрастная маммография. Методика позволяет оценить структуру молочной железы, выявить асимметрии, перестройки, микрокальцинаты, как при обычной маммографии, и что самое главное — оценить кровоток в подозрительных областях, как при МРТ.

Исследование начинается с внутривенного болюсного введения йодсодержащего водорастворимого контрастного препарата, с помощью силового инжектора из расчета 1 -1,5 мл на один килограмм массы тела со скоростью 1-1,5 мл в секунду. После введения контраста выполняется серия маммограмм в стандартных краниокаудальных и латеромедиальных проекциях. Исследование выполняется на обычном цифровом рентгеновском маммографе дополнительно оснащенным специальным программным обеспечением, позволяющим делать снимки в 2х энергетических режимах — высоком и низком — во время одной короткой компрессии, не превышающей 15 секунд. Врач-рентгенолог получает набор из двух комплектов изображений: низкоэнергетический — соответствующий обычной маммографии и субтракционный — полученный путем вычитания высокоэнергетического из низкоэнергетического, при котором нивелируется окружающий фон, и определяются только участки накопления контрастного препарата.

Для характеристики изменений на маммограммах использовалась классификация BI¬RADS. На первом этапе оценивалась плотность молочной железы. Для описания полученного изображения при двуэнергетической контрастной маммографии нами был разработан протокол исследования. Оценка низкоэнергетического изображения осуществлялась как при стандартной маммографии, а описание субтракционного изображения включало оценку накопления контрастного вещества, его формы, размеров, контуров и структуры. Особое внимание, уделялось интенсивности накопления контрастного препарата в молочной железе. С помощью специального программного обеспечения оценивали среднюю глубину цвета в зоне интереса. Чем выше она была, тем больше контраста копилось в данном квадранте молочной железы.

Была разработана новая рентгенологическая семиотика заболеваний молочной железы. Для рака молочной железы характерно: неоднородное очаговое накопление контрастного вещества на субтракционном снимке, преимущественно с неровными нечеткими контурами. Накопление контраста может быть высококонтрастным или среднеконтрастным. При этом на низкоэнергетическом снимке из-за высокой плотности тканей молочной железы образование может не определяться. При обследовании 114 женщин с категориями BI-RADS 3,4 было назначено дополнительное исследование в виде контрастной маммографии или МРТ.

Результаты исследований показали изменения в категории BI-RADS. Отмечено увеличение категории BI-RADS 2 на 53,6% при контрастной маммографии и на 24,5 % при МРТ, что позволило избежать назначения необоснованных биопсий у 50% женщин из группы CESM+УЗИ и у 25 % женщин в группе МРТ+УЗИ.

Была проведена оценка эффективности различных методов исследования. Самая высокая чувствительность в 94 % была выявлена при контрастной маммографии. Магнитно-резонансная томография незначительно уступала по чувствительности CESM. Самым низкочувствительным методом в выявлении злокачественных образований при плотной структуре молочной железы являлась стандартная рентгеновская маммография.

Высокая специфичность метода была выявлена также у контрастной маммографии. Она составила 95%. Тогда как у цифровой рентгеновской маммографии   86,9%, у МРТ -83,3%. Точность оказалась наиболее высокой у контрастной маммографии   95%. Рентгеновская маммография была точна в 87,9 % , магнитно-резонансная томография в   84,4 %. Контрастная маммография также показала высокие показатели положительной прогностической ценности, незначительно превосходя магнитно-резонансную томографию. Не было выявлено какой-либо значительной разницы между значениями отрицательной прогностической ценности для этих методов.

Кроме того, для построения независимых от объема выборки разделения групп по значению признака проведен ROC -анализ эффективности исследуемых методов на основе полученных ранее данных. Анализ, ROC кривых показал, что максимальную площадь под кривой имеет контрастная маммографии. Минимальная площадь под кривой оказалась у рентгеновской маммографии. Площадь под кривой для МРТ составила 0,83, что было промежуточным показателем. ROC анализ был проведен в группе МРТ+ контрастная маммография у 26 пациенток. Данные результаты еще раз подтвердили высокую диагностическую эффективность контрастной маммографии (CESM), сравнимой с эффективностью магнитно-резонансная томография. Рентгеновская маммография в данном исследовании является самым низкоэффективном методом исследования молочных желез.

Полученные нами данные не противоречат имеющимся исследованиям в мировой литературе, лишь специфичность в нашем исследовании несколько превосходят данные зарубежных коллег. Проведенные исследования и полученные данные позволили оптимизивать диагностический алгоритм обследования женщин с высокой группой риска.

Результаты НИР

По данным двуэнергетической спектральной контрастной маммографии (CESM) злокачественные новообразования молочных желез в 94,2 % случаев характеризуются неоднородными накоплениями контрастного препарата высокой или средней интенсивности в очагах неправильной формы с неровными нечеткими тяжистыми контурами. Доброкачественные новообразования в 95,5 % случаев характеризуются однородным накоплением контрастного препарата в очагах с четкими ровными округлыми контурами средней или низкой интенсивности либо отсутствием контрастирования. Контрастная маммография обладает более высокой чувствительностью (94% и 50%, соответственно), специфичностью (95% и 88,7%, соответственно) и точностью (95 % и 87,9 %, соответственно) в сравнении с традиционной маммографией. Двуэнергетическая спектральная контрастная маммография (CESM) превосходит по чувствительности (94% и 88,9%, соответственно), специфичности (95 % и 83,3%, соответственно) и точности (95% и 84,4%, соответственно) МРТ, что, в большинстве случаев, позволяет рекомендовать ее в качестве метода выбора для диагностики заболеваний молочных желез.

Заключение

Двуэнергетическая спектральная контрастная маммография (CESM) обладает более высокой прогностической ценностью (как положительной — PVP 94%, так и отрицательной — PVN 91%) по сравнению с цифровой рентгеновской маммографией (PVP 86,9%, PVN50%) и МРТ (PVP 90,1%, PVN88,9%) у женщин с высокой плотностью молочных желез. Выполнение двуэнергетической спектральной контрастной маммографии (CESM) повысило эффективность рентгенологической диагностики заболеваний молочных желез на 7%. Это дает основание для включения данной методики в алгоритм обследования женщин с высокой группой риска взамен традиционной рентгеновской маммографии и позволяет в ряде случаев отказаться от проведения МРТ в качестве уточняющей диагностики.

Подготовил: зав. НОО ФГБУ «РНЦРР» д.м.н., проф. Щербенко О.И.