Сложный клинический случай. Гигантская опухоль надпочечников с поражением печени и опухолевый тромб в предсердии

В практике специалистов Национального медицинского исследовательского центра хирургии им. А.В.Вишневского это далеко не первая ситуация многочасовой работы в операционной, однако данный клинический случай можно отнести  к разряду особенных.

Мужчина в возрасте 43-х лет поступил в НМИЦХ им. Вишневского с диагнозом «злокачественная опухоль правого надпочечника». Особенность этого клинического случая в том, что злокачественное новообразование  проросло в правую долю печени и нижнюю полую вену, при этом из нижней полой вены исходил опухолевый тромб длиной более 10 сантиметров,  который заполнил собой всю правую печёночную вену и уже был близок к  предсердию. Наличие тромба в непосредственной близости к сердцу повышало риск внезапной смерти пациента, так как верхушка тромба была подвижной, и фрагменты опухолевой ткани могли в любой момент оторваться и мгновенно перекрыть сосуды сердца.

— Очень мало клиник, где выполняются операции при столь запущенной форме рака, а в таком объёме их вообще никто нигде не делает. Обычно  пациентам просто отказывают в хирургическом лечении, потому что очень большой риск кровопотери во время операции и других опасных для жизни осложнений. Почему мы решились на эту операцию? Потому что, во-первых, мы работаем в многопрофильном хирургическом центре, где всегда есть возможность при необходимости подключить к работе в операционной специалистов разных профилей. А во-вторых, сыграл роль возраст пациента: молодой мужчина, спортсмен, решительно настроенный на борьбу с болезнью. Без операции у него не было никаких шансов прожить не просто несколько месяцев, но даже недель: вероятность тромбоэмболии нарастала ежедневно, — комментирует заместитель директора НМИЦ хирургии им. А.В.Вишневского, руководитель Центра абдоминальной хирургии, доктор медицинских наук, профессор Алексей Владимирович Чжао.

В операционной работала мультидисциплинарная бригада ведущих хирургов Центра Вишневского: гепатобиллиарный хирург, доктор медицинских наук  Алексей Владимирович Чжао, онкоуролог, кандидат медицинских наук Александр Анатольевич Грицкевич и сосудистый хирург, доктор медицинских наук Дмитрий Феликсович Белоярцев. Операция длилась двенадцать часов.

Первым этапом необходимо было выполнить тотальную сосудистую изоляцию печени, то есть полностью прекратить кровоснабжение этого органа, наложив турникеты на крупные сосуды (печёночная артерия, верхняя и нижняя полая вена, воротная вена). Затем хирурги приступили к этапу  удаления опухоли, объём которой был больше двадцати сантиметров и вес  свыше двух с половиной килограммов. Новообразование не просто закрыло собой весь правый надпочечник и проросло в печень, оно заняло уже всё забрюшинное пространство выше правой почки, плотно соприкасаясь с крупными кровеносными сосудами. Как говорят хирурги, каждое движение скальпеля было подобно ходьбе по минному полю.

— Самое большое волнение мы испытывали по поводу того, удастся ли вытянуть тромб из нижней полой вены со стороны брюшной полости, или же придётся открывать грудную клетку и затягивать операцию ещё на неопределённое время. Мы готовились к тому, что, если нам не удастся с помощью турникета пережать надпечёночный отдел нижней полой вены, тем самым устранить опасность тромбоэмболии и со стороны брюшной полости низвести тромб из предсердия, возникнет необходимость привлечь к работе  кардиохирургов, подключить пациента к аппарату искусственного кровообращения. К счастью, нам удалось самим подобраться к опасному участку вены, вскрыть её и вытащить подвижную часть тромба, — продолжает профессор Чжао.

После этого хирурги восстановили кровоснабжение печени. Необходимо отметить, что, пока специалисты выполняли сложнейший этап операции, печень оставалась «сухой». Счёт шёл на минуты, ведь предельно допустимое время тепловой ишемии печени — один час, дальше могут произойти необратимые изменения, почечная недостаточность, некроз. Поэтому через каждые пять минут анестезиологи говорили хирургам, сколько времени у них осталось.

Следующим этапом выполнили протезирование той части нижней полой вены, которая была поражена опухолью и удалена. Нижняя полая вена — один из важнейших кровеносных сосудов в организме, и, как подчёркивают специалисты Центра хирургии им. А.В.Вишневского, её реконструкция с помощью протеза всегда лучше, чем полное удаление, даже если вена затромбирована на большом протяжении.

Профессор Чжао и его коллеги особо отмечают высокий уровень  предоперационной диагностики, которую провели пациенту в отделе лучевой диагностики Центра им. Вишневского. Вся картина заболевания, которую описали лучевые диагносты, полностью совпала с тем, что увидели хирурги во время операции, никаких неприятных открытий не последовало. Это позволило хирургам следовать заранее составленному, тщательно продуманному плану оперативного вмешательства.

Кровопотеря во время операции составила 16 литров, то есть три циркулирующих объёма крови. Однако это виртуальная кровопотеря, потому что с самого начала была задействована система для непрерывной аутотрансфузии крови, то есть вся кровь собиралась, «отмывалась» и возвращалась в организм. Благодаря использованию данной технологии при больших кровопотерях 70% объёма удаётся возмещать собственной кровью пациента, минимизируя применение компонентов донорской крови.

В первые же часы после операции пациент был в ясном сознании, что говорит о хорошей функции печени. Ультразвуковое исследование показало восстановление кровотока в печени и нижней полой вене, отсутствие ишемических повреждений почек. У пациента нормальный диурез, неплохие показатели гемодинамики, достаточный уровень гемоглобина крови. Сегодня можно с уверенностью говорить, что операция прошла успешно, прогноз благоприятный.

— Операция была большая, сложная, многокомпонентная. Нас спрашивают, оправданны ли такие усилия? Безусловно, да. Удаление конгломератной местно-распространённой опухоли надпочечника с последующим проведением современной химиотерапии позволяет обеспечить длительную ремиссию заболевания, а нередко и полное излечение. А без операции вероятность выжить у больного близка к нулю. Поэтому такой тяжёлый и длительный коллективный труд хирургов, онкологов, анестезиологов и реаниматологов полностью оправдан, когда есть возможность существенно повлиять на продолжительность жизни пациента, — говорит старший научный сотрудник отделения урологии, кандидат медицинских наук Александр Анатольевич  Грицкевич.

 

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Ваш e-mail не будет опубликован.